青岛市医疗保障局曝光10起违法违规违约典型案例

2022年以来，按照国家、省医疗保障局有关工作部署，青岛市各级医保部门继续保持医保基金监管高压态势，持续开展医保违法违规违约行为专项整治工作，不断加大对欺诈骗取医保基金的打击力度，依法依规查处了一批医保基金违法违规违约案件。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规违约行为的浓厚氛围，现将10起典型案例通报如下：

一、青岛济慈脑血管病医院违规违约案

2022年5月19日，医保部门日常稽核发现，青岛济慈脑血管病医院存在中医治疗项目无治疗登记或登记内容不全、医保住院患者混住在养老院、未按《病历书写基本规范》书写医疗文书等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议补充协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金32153．05元，暂停其新增住院医保业务1个月，对相关医保医师、护士给予考核扣分的处理。

二、市北瑞海康诊所长期护理保险违规违约案

2022年5月18日，医保部门日常稽核发现，市北瑞海康诊所存在病历无机构备案医师签名、不执行医疗保险结算管理规定、参保人死亡后仍继续上传费用等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金11426．35元，暂停其新增护理保险业务6个月，对相关医保医师给予考核扣分的处理。

三、李沧区振华路街道升平路社区卫生服务站违规违约案

2022年7月25日，医保部门日常稽核发现，李沧区振华路街道升平路社区卫生服务站存在未按规定及时书写医疗文书、不执行医疗保险结算管理规定等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金37899．90元，责令其限期整改1个月，对相关医保医师给予考核扣分的处理。

四、青岛市崂山区金家岭街道科翠苑社区卫生服务站违规违约案

2022年9月20日，根据群众举报，医保部门对青岛市崂山区金家岭街道科翠苑社区卫生服务站稽核发现，2022年5月至9月期间，该社区存在未经参保人同意擅自办理门诊统筹业务、中药饮片及中医类治疗无中医辨证、无中医诊断及具体治疗方案、未及时书写医疗文书等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金23319．84元，暂停其新增医保相关业务，纳入年度考核，对相关医保医师给予考核扣分的处理。

五、黄岛鲁德津综合门诊部违规违约案

2022年6月28日，医保部门日常稽核发现，2021年1月至2022年6月期间，黄岛鲁德津综合门诊部存在药品账实不符、未及时书写医疗文书、处方无机构备案医师签名、超范围用药等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金8176．52元，暂停其新增门诊慢特病、门诊统筹业务6个月，责令其限期进行整改，纳入年度考核，对相关医保医师给予考核扣分的处理。

六、城阳区参保人刘XX涉嫌以欺诈手段骗取医疗保险待遇案

2022年4月22日，根据群众举报，医保部门对城阳区参保人刘XX稽核发现，2013年5月至2018年6月期间，其五次住院的病历记录信息前后矛盾或者不一致，体检结果与住院病情不符；2013年7月，刘XX利用非本人住院病历资料取得“糖尿病合并心脑肾眼并发症”门诊慢特病资格，享受门诊慢特病待遇；2013年5月至2022年1月期间，刘XX将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，以虚假证明材料骗取医疗保险待遇。依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，医保部门依法依规将其涉嫌以欺诈手段骗取医保基金支出的行为移交公安部门处理。违规医保基金61836．14元，刘XX已主动交回。

七、青岛医保城药品连锁有限公司龙庆分公司违规违约案

2022年3月30日，医保部门日常稽核发现，青岛医保城药品连锁有限公司龙庆分公司存在刷卡消费金额与所附销货单据金额不相符、将卡金支付范围外商品纳入卡金结算和以赠送名义摆放日用品等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》约定，医保部门作出解除与其签订的定点零售药店服务协议的处理。

八、青岛玮轩医疗管理有限公司胶州徐州路诊所违规违约案

2022年6月15日，根据群众举报，医保部门对青岛玮轩医疗管理有限公司胶州徐州路诊所稽核发现，该机构存在药品进销存不符、病历未及时书写、非医保医师接诊等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金0．85万元，暂停其医保新增相关业务9个月，责令限期整改，对相关医保医师给予考核扣分的处理。

九、青岛众泰药业有限公司一分店违规违约案

2022年6月6日，医保部门日常稽核发现，青岛众泰药业有限公司一分店存在销售货架上摆放部分日用品、化妆品；将卡金支付范围外商品纳入卡金结算等问题。依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）规定及《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》约定，医保部门作出解除该单位医保协议的处理。

十、莱西三鹤血液透析中心违规违约案

2021年12月9日，根据群众举报，医保部门对莱西三鹤血液透析中心稽核发现，2021年5月至2021年10月期间，该机构存在药品账实及进销存不符、未及时书写门诊慢特病病历、不符合医保结算管理规定、医疗记录和收费不相符、违规留存参保患者的医保卡原件等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金34．58万元，暂停其新增医保相关业务6个月，纳入年度考核，对相关医保医师给予考核扣分的处理。

欢迎广大人民群众积极参与医保基金社会监督，及时向医保部门举报违法违规违约使用医保基金行为。如发现相关问题线索，可及时拨打相关医保部门举报奖励电话，符合规定条件的将给予奖励。

附：青岛市医保领域打击欺诈骗保行为举报电话

市内三区定点医院：0532－85751052

市南区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532－85971819

市北区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532－85620095

李沧区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532－84650830

崂山区：0532－88996881

西海岸新区：0532－86131866

城阳区：0532－58659929

即墨区：0532－88539902

胶州市：0532－82289168

平度市：0532－87367812

莱西市：0532－83969957