攻克难关，精准制胜——山东大学齐鲁医院（青岛）普通外科完成3例腹腔镜下胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术涉及整个上消化道重建，手术难度系数大，术后容易出现多种并发症，是普通外科最为复杂、难度最高、最有风险性的标志性手术之一，也是不少外科医师望而止步的手术。

近期，山东大学齐鲁医院（青岛）普通外科肝胆胰外科专业实施了3例腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）。3例手术均是在普通外科主任姜远辉主任医师的指导下，由郑立杰副主任医师、鲁志华副主任医师作为“双主刀”核心成员组成的手术团队完成。

三位患者分别被诊断为十二指肠乳头癌、胆总管下端癌和壶腹周围癌。手术过程顺利，患者术后均恢复良好，且患者术后舒适度体验及更快的恢复过程均较开腹手术优势明显。

3例手术均进行了完备的术前规划，尤其是团队成员利用软件及工作站对术前薄层增强CT进行了三维重建，以增强薄层CT扫描及血管的三维重建为基础的解剖学评估，让手术中每个步骤精准实现术前的规划：

在进行规范标准的淋巴结清扫同时，对于变异右肝动脉保护和重要的动脉血管（GDA、DPA和IPDA等）的根部离断，均做到了精准解剖和切实可靠的结扎离断；对于胰肠吻合均采用了经典的改良版Blumgart吻合方式；术中均做了GDA的肝圆韧带包裹和胰肠吻合口下的衬垫等；手术中从多角度多方面利用多种技术细节来减少术后胰漏的发生，降低术后因严重胰漏引起腹腔感染出血的严重并发症的发生率。

3台手术时间均控制在5－6小时，术中出血均不到100ml。

术前薄层增强CT三维重建对术中涉及重要动脉血管进行精准评估

病例回顾：

Case1：老年女性，因“皮肤黄染1周”就诊。住院后完善CT检查，医护团队给予十二指肠镜下检查及病理活检明确十二指肠乳头癌。术前患者因急性胆管炎发作，遂先行PTCD（超声引导下经皮肝胆管穿刺置管引流术）引流减黄并控制感染后，顺利实施3D腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）。术前评估发现病人有变异的肝右后动脉，肝右后动脉发自腹腔干根部，发出后走行于门静脉及胆管后方进入右肝后叶，而且胰背动脉（DPA）发自变异右后肝动脉的根部，术中对上述动脉均做了准确充分的游离暴露，肝右后动脉进行了保留，DPA根部进行了结扎离断。既保证了肝脏右后叶的动脉血供，又预防了术后胰漏可能引起的胰背动脉分支断端的出血。手术历时6小时，术中出血100ml，手术过程顺利。患者术后顺利恢复，术后病理与术前诊断符合。

Case2：老年男性，因“皮肤及巩膜黄染半月余”入院，既往有腹部手术史，完善增强CT检查后考虑胆总管下端癌，术前检查排除手术禁忌后，实施3D腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）。因胆管癌具有噬神经性、弥漫浸润性生长及易淋巴结转移等特点，除进行规范标准的淋巴结清扫外，术中多次送胆管切缘冰冻病理，回报阴性后进行消化道重建，手术历时5个半小时，术中出血80ml，手术顺利，患者术后恢复良好，术后病理符合术前诊断。

Case3：中年男性，因“皮肤及巩膜黄染伴尿黄加深1周”入院。入院后经CT影像学评估考虑为胆管下端癌可能性大。完善术前准备后，行3D腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD），术前评估发现患者的右肝动脉走行变异，起自腹腔干，发出后走行于门静脉后方肝总管后方入肝。术中探查明确了术前评估，术中对右肝动脉提前预判充分保护避免损伤的同时对肝十二指肠韧带的淋巴结进行了标准清扫。手术历时5小时40分钟，术中出血50ml。术后患者恢复顺利，术后病理符合术前诊断。

延伸阅读：

胰十二指肠切除术是治疗胆总管中、下段癌、胰头部、壶腹部癌、十二指肠恶性肿瘤的标准手术方式，该手术切除器官、组织多，淋巴清扫范围广，消化道重建复杂，需要经过“四切三吻”，是普通外科公认的操作最为复杂的大型手术。传统的开腹胰十二指肠切除术切口长、创伤大、出血多、伤口暴露时间长、术后并发症多。术后一旦发生消化道瘘，情况严重时可能会对患者造成难以控制的腹腔感染、出血等并发症，甚至导致死亡。

与传统开腹手术相比，腹腔镜下胰十二指肠切除术具有微创、精准、痛苦轻、恢复快、手术时间更短、术中出血更少、术后输血更少、术后并发症发生率更低、住院时间更短等优点。但此项技术属于腹部高难度手术之一，对手术的技巧、团队配合等要求都非常高，在过去很长时间被认为是微创领域的禁区，因为胰腺钩突解剖部位深、暴露困难，钩突的处理和胰腺系膜的完整切除，便是LPD的难点和关键点。

专家简介：

姜远辉，主任医师，普通外科主任。

1988年毕业于山东医科大学医疗系，从事肝胆胰脾外科临床工作30余年，是青岛市治疗性ERCP工作的开拓者，有上千例胆道镜、ERCP经验。对于老年性胆管结石ERCP微创取石、胆道镜取石、恶性肿瘤导致的梗阻性黄疸胆道支架置入治疗技术等有着丰富的临床经验。曾于1997年、2007年分别到北大医院、德国杜塞尔多夫基督医院访问学习。

学术兼职：

山东省研究型医院协会肝癌分会常委

山东省研究型医院协会肝癌综合治疗分会委员

山东省研究型医院协会胃癌MDT分会委员

山东省健康管理协会肝胆胰病专业委员会委员

山东省医师协会组织样本库及转化医学医师分会委员

青岛市医学会微创外科学专科分会副主任委员

青岛市老年医学学会肝胆胰外科专业委员会副主任委员

青岛市抗癌协会胰腺癌专业委员会委员

《普外科围手术期疼痛处理专家共识》专家组成员

擅长领域：腹腔镜下胆囊切除到半肝切除、解剖性肝段切除、肝门胆管癌根治术、胆囊癌根治术、胰十二指肠切除术等各类肝胆胰外科常规及高难度手术；治疗性ERCP。

郑立杰，急诊外科副主任，副主任医师，医学硕士。

学术兼职：

山东省抗癌协会肝胆肿瘤分会委员

山东省研究型医院协会肝脏外科学分会委员

山东省研究型医院协会胃肠肿瘤MDT专业委员会委员

山东省研究型医院协会肝癌综合治疗分会委员

山东省研究型医院协会胆道微创外科分会委员

山东省疼痛医学会腹腔镜肝胆胰外科专业委员会委员

擅长领域：对普通外科尤其肝胆胰外科的常见病及多发病积累了丰富的诊断和治疗经验，熟练掌握肝胆胰外科的各种开放、微创手术治疗及术后并发症的处理。

鲁志华，副主任医师，医学博士。

医院优秀青年人才，毕业于山东大学临床医学七年制专业。曾于2018年、2024年分别到山东大学齐鲁医院济南中心院区肝胆外科、复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科进修学习。主持厅级课题1项，参与国自然及省自然课题2项，以第一／通讯作者发表 SCI论著6篇，中文核心1篇。

学术兼职：

山东省抗癌协会肝胆肿瘤分会委员

山东省抗癌协会胰腺肿瘤分会委员

山东省老年医学学会肝胆胰外科分会委员

山东省康复医学会肝胆外科分会委员

山东省研究型医院协会腹腔镜肝脏技术推广与发展分会委员

山东省医师协会组织样本库及转化医学专业委员会委员

山东卫生人力资源管理协会胰腺及腹膜后疾病人才发展专委会常务委员

山东省青年医务工作者协会腹腔及腹膜后疑难复杂疾病分会委员

山东省患者安全管理委员会普外科专委会常务委员

青岛市医学会微创外科分会委员

青岛市抗癌协会胰腺癌专业委员会委员

青岛市老年学会肝胆胰外科分会委员

青岛市医学会肠外肠内营养专科分会委员

擅长领域：

肝癌、结直肠癌肝转移、胰腺癌、胆管癌、十二指肠癌、壶腹癌、梗阻性黄疸、胆囊癌、胆囊结石、胆管结石、胆管囊肿、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胰腺囊腺瘤、胰腺实性假乳头状肿瘤（SPT）、胰腺导管内乳头状瘤（IPMN）、胰腺神经内分泌肿瘤（PNET）、脾脏肿瘤等肝胆胰脾相关疾病的诊断和治疗。尤其精于肝脏、胆道、胰腺和脾脏良恶性疾病的腹腔镜下精准微创手术，包括胆囊切除术、免T管技术胆管取石术、肝肿瘤切除术、胆管癌根治术、胆囊癌根治术、保留功能的胰腺微创手术（胰腺肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾切除、保留十二指肠的胰头切除等）、胰十二指肠切除术、胰体尾癌根治术（L－RAMPS）、脾部分切除术、晚期肝癌的靶向＋免疫＋手术等综合治疗。