藏在细节里“无缝接力”：市三医“互联网+护理服务”为心梗出院患者“雪中送炭”

当“PCI术后护理+压力性损伤换药+胃管更换+抽血化验+药师用药指导”浓缩为一次上门服务——我们如何用环环相扣的专业接力，为心梗老人启动身体康复的“快进键”？

“真的太感谢你们了，每一个环节都考虑的这么周到，不但让我们少跑腿，少走弯路，还很专业，用最便捷的流程帮我们把问题全解决了……”李奶奶（化名）的女儿眼眶湿润，心存感激地说。

李奶奶是一名92岁高龄的心肌梗死患者，术后出院已经两周了，因脑梗死吞咽功能障碍需长期留置胃管，骶尾部因长期卧床也出现了压力性损伤。这次住院急诊实施了PCI手术（经皮冠状动脉介入治疗），术后虽然病情稳定，但仍需要定期监测凝血功能、钠钾离子和心功能。出院后包括定期更换胃管、压力性损伤换药、如何正确使用药物等一系列居家照护问题，让李奶奶的女儿倍感无助。

每一环都紧扣，患者才能感受到“最优解”

心内科姜玉瑞主任是这场“全周期医疗护理服务”接力赛的最先“启动者”，他将患者的住院手术情况和出院后的医疗需求，传递给医院“互联网+护理团队”；护理团队“接棒”后，深入地与患者家属沟通，对患者进行全面评估，并向骨外科、心内科护理组、伤口造口护理组、药学部发出“邀请”；受邀成员“快速接棒”，整合解决方案后，2026年1月18日上午8点，“互联网+医疗/护理/药学团队”便一次性上门为患者进行了压力性损伤伤口评估处理、更换胃管、静脉采血和出院后用药指导。

健康不应因出院而“断点”，专业不该因距离而“打折”

这不是一次简单地“护士上门”，而是我院深化“互联网+护理服务”改革、实实在在为群众解难题地创新实践。我院首次推出“药学服务‘融入’互联网+护理服务”，实现医、护、药协同上门服务。

藏在细节里的“无缝接力”

第一棒：信息连通无断点

出发前，团队已通过电子系统调阅了患者住院期间的所有记录：PCI手术细节、药物过敏史、出院带药情况、压力性损伤分期记录……护理部平台管理员通过电话、图像将家中评估的数据信息反馈给主管医生。

第二棒：医护协作无缝隙

住院主管医生向“互联网+护理团队”详细交待病情，医务科、门诊部、检验科密切配合，开通方便门诊为患者开具化验单、门诊统筹支付、抽血送检、医院公众号查阅检验结果一次性办完，患者家属只跑一次。

第三棒：临床药师护全程

临床药师创新服务，医、护、药同行走进家庭，根据患者的症状改善、血凝等结果，与院内医生远程协作，动态调整治疗方案，并提供个体化用药指导；药师还通过家庭访谈，深入了解患者是否自行使用医嘱外药品、保健品或特殊食品，及时识别潜在相互作用，助力患者规避用药风险，确保居家用药安全有效。

一次90分钟的上门服务背后，是17个医疗环节的精密衔接

患者预约 →护理部派单 →电子病历调阅 →家庭环境预评估 →多专科护士匹配 →医、护、药学协调解决方案 →物资准备 →上门服务执行 →多学科会诊 →方案即时调整 →检验快速通道 →药师用药重整 →家庭指导方案生成 →后续随访计划 →满意度闭环反馈 →服务流程优化 →质量持续改进

为落实国家、省、市关于推进“互联网+护理服务”高质量发展的工作要求，充分考虑不同人群的健康特征和对护理服务迫切需求，我院构建的“互联网+护理服务”平台，已切实让患者感受到该项服务所带来的便利性和优质的护理体验，服务范围覆盖全市各区、街道。

热点问题集中解答