​青岛市健全基本医保参保长效机制 激励与约束并行用获得感调动参保热情

近日市政府办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制有关工作的通知》（简称《通知》），结合我市实际对基本医保参保相关政策措施进行了细化完善，突出医保普惠性的同时，进一步明确连续参保、零报销等情形的激励政策，明确中断参保的约束措施，鼓励连续参保缴费，引导群众主动参保。

一、完善待遇政策，释放政策红利

《通知》聚焦民生福祉，对多项参保群众关切的待遇政策进行了调整。进一步明确了在常住地、就业地参保不受户籍限制，适应人口跨区域流动需求；放宽了职工医保个人账户共济范围，从参保人员的父母、配偶、子女扩展到近亲属，更好发挥职工个人账户全家庭共济作用；提高居民普通门诊保障水平，自2024年10月1日起，参保居民（成年居民一档、成年居民二档和少年儿童）在基层医疗机构发生的普通门诊政策范围内费用报销比例提高至65％，高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高至75％。

与此同时，《通知》也对特殊群体参保工作进行了完善。大学生参保可按学制进行趸交，趸交期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。参保大学生在户籍地就医享受与参保地（学籍地）相同的报销待遇。当年接收安置的退役军人及其随调随迁的配偶和子女等参加居民医保的，实行随参随缴随享。自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。持续做好困难群众应保尽保等。

二、建立参保缴费激励约束机制，激发参保积极性

市医保局相关负责人指出，此次国家层面首次提出建立居民医保的参保激励政策，旨在引导广大城乡居民强化自我健康管理，及时参保、连续缴费，就我市而言主要体现为两个提高3000元的激励措施。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险（不含省谈判的大病特药、罕见病用药，下同）最高支付限额3000元；对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。需要说明的是，连续参保激励和零报销激励累计提高总额度不超过我市居民大病保险原封顶线的20％。相反，对居民医保断保人员再参保缴费的，每断保1年，相应降低大病保险最高支付限额3000元。

为有效避免选择性参保，在设置激励政策的同时，《通知》对待遇等待期进行了明确。自2025年起，对未在居民医保集中缴费期内参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上再增加1个月待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。参保人员可通过缴费修复待遇等待期，既对断保人员形成一定约束，也有相应的补救措施。

三、优化管理服务，改善就医体验

改善参保群众就医体验，是提高参保获得感的重要支撑，《通知》作出了一系列安排，推动医保服务更便捷、更优质、更高效。

一是深化流程再造。全面落实“高效办成一件事”部署，开展“优质服务年”活动，落实“出生一件事”集成化办理。进一步简化手续、优化流程，为参保群众提供多样化、便捷化的参保缴费服务。大力开展医保码（医保电子凭证）、社会保障卡（含电子社保卡）、移动支付等智能化医保服务应用。

二是提升基层服务能力。及时将自愿申请且符合条件的村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构纳入医保协议管理范围，推动实时联网结算。推进集采药品进基层活动，鼓励零售药店、村卫生室配备更多集采药品，为群众提供更加便捷的购药服务。

三是提升医保基金使用效能。加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度，管好用好医保基金，减轻群众医药费用负担。深入推进多元复合式医保支付方式改革，规范医疗机构诊疗行为，有效保障不同治疗阶段参保患者就医需要。

延伸解读：

1．为什么设置参保激励约束机制？

与职工医保相比，居民医保是非强制参保的，从建立以来激励机制相对欠缺。部分群众存在选择性参保的观念，身体健康时不愿参保，生病时才参保，或中青年不参保，只给看病多花钱多的老人小孩参保。另外，连续参保的群众迫切希望得到一定激励，每年没病的人员也希望获得一定政策倾斜。为了鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，国务院办公厅、省政府办公厅先后印发文件，在全国、全省范围内建立完善居民基本医保参保激励约束机制，青岛市结合实际情况对激励约束机制进行了明确和细化。希望广大城乡居民一定要强化风险意识，在规定时间内，按照规定的标准缴纳医疗保险费，在疾病来袭时添一份可靠的医疗保障。

2．为什么连续参保激励、基金零报销激励奖励的是大病保险最高支付限额？

对参保群众来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的，大病保险是在居民基本医保基础上，进一步保障大病患者高额医疗费用的制度安排，因此参保激励以大病保险最高支付限额作为奖励。可以说只要连续参保、基金零报销，每年都可以享受增加后新的大病保险额度。使用了大病保险的奖励额度后，零报销奖励额度清零；只要连续参保并参加居民医保满4年，就一直可以享受连续参保激励，如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要从零开始重新计算。因此鼓励居民朋友们连续参保缴费，获得更好的保障。

3．为什么设置待遇等待期？等待期可以修复吗？如何修复？

基本医保具有社会化的属性，医保制度是社会互助的一种体现，大家共同参与到医保制度的运转中，共同分担风险。设置待遇等待期是为了防止“有病临时参保、无病不参保”情况的出现，着眼于制度的长期可持续，需要对未连续参保人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销，这实际上是对所有参保人的保护。

自2025年起，对未在居民医保集中缴费期内参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上再增加1个月的变动待遇等待期。参保人可通过缴费修复变动待遇等待期，但固定待遇等待期不能修复，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后待遇等待期（含固定等待期）不少于6个月。

4．2025年居民医保集中缴费期已经开始了，如何使用职工医保个人账户为家人缴纳居民医保？

为方便广大城乡居民参保缴费，发挥职工医保个人账户的“互助共济功能”，职工医保参保人可以使用个人账户余额，为本人近亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费。其中，近亲属指《中华人民共和国民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。我市职工医保参保人可以通过“青岛医疗保障”微信公众号、“青岛医保”微信小程序完成共济账户绑定，成功绑定后，通过“爱山东”微信小程序，使用职工医保个人账户余额代缴近亲属城乡居民医疗保险费。

2025年我市居民医保集中缴费期已经开始，居民医保财政补助标准在原基础上再次提高30元，成年居民一档筹资标准为1362元，其中财政补助为880元，个人缴费标准为482元；成年居民二档、少年儿童筹资标准为1215元，其中财政补助为800元，个人缴费标准为415元；大学生筹资标准为970元，其中财政补助为800元，个人缴费标准为170元。参保人办理参保登记后，可通过青岛市电子税务局社保费系统、手机税税通APP（“个人办税”）、“爱山东”APP（“社保费缴纳”）、经办银行、服务大厅等线上线下多渠道完成缴费。