先行先试！西海岸新区中心医院实施“六师共管”出院计划 让爱伴您回家

为提升群众就医体验，持续推动区域各级医疗机构健康服务整合，青岛西海岸新区中心医院先行先试，围绕出院患者延续治疗、康复护理、药学服务、临终关怀等服务需求，立足建立系统整合、协调同质的服务链条，由护理部、医务科、健共体办公室、药剂科等职能科室牵头，联合全院临床科室、健共体基层成员单位，探索建立系统完备、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效的出院患者服务体系，充分满足群众多元化、多层次的健康服务需求，不断提高人民群众健康服务获得感和幸福感。

出院计划（Discharge Planning）

也称“出院准备计划”，指在患者入院时对其预后、院后医疗需求、家庭经济、后续照护等方面的情况进行综合评估，并明确该次入院的主要目的和目标，使患者在院内的治疗更加有序和有针对性，出院后的治疗更加有连贯性，从而减少疾病复发，改善患者预后。

“六师共管”让爱伴您回家

完整、有序的出院计划，不仅可以保证患者的安全得到延续，对他们离院后的治疗和疾病管理也至关重要。西海岸新区中心医院率先实施“六师共管”出院计划模式，即由医师、护师、药师、营养师、心理师、健康管理师联合对出院患者进行评估，除为患者提供常规用药指导、生活方式干预等服务外，还拓展实施个性化的营养膳食、心理健康、运动医学等健康“处方”。尽早开始出院计划，有效降低患者的非计划再入院发生率。

针对出院后需要进行居家照护的患者

通过责任护士初评、主管医师复核、多学科联合会诊复评，设定包括告知出院步骤、发放出院计划清单、安排随访预约等七个方面的个性化出院计划，由核心团队指导主要照护者及家庭医生团队建立基础照护方案、用药复诊方案、随访跟踪计划，并提供“互联网＋护理”40余项一键预约连续照护方案、全科医师健康咨询专线。

项目试点运行至今，健共体各级医疗机构共培训、注册网约护士80人，完成出院计划评估17000余人次，总计开展“互联网＋护理服务”5400余人次，其中导管护理、PICC、压疮护理等10余项，出院延伸服务合计2100余人次，完善并建立多机构、多学科随访工作档案120余份。

下一步，区中心医院将在持续提升出院计划服务质量的同时，逐步建立多病种出院计划管理规范及标准化随访跟踪工作流程；通过试点经验，不断完善慢病一体化管理信息平台建设，实现患者全病程跟踪服务、院后用药康复智能提醒、多学科线上干预，努力构建覆盖全生命周期的整合型医疗服务体系，推动健康新区、健康社区、健康家庭建设。