医讯 | 俯卧通气术贵精 死神手里夺生命：西海岸新区中心医院成功救治重症急性呼吸衰竭患者

肺炎呼衰急入院，机械通气抢时间。精准抗炎初效显，窘迫呼吸脱机难。久攻不克心切患，俯卧通气挽狂澜；危急重症勇当先，重症学科使命担。

“谢谢你们，让我闯过了鬼门关，又可以跳广场舞了。”

患急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征的病危患者李阿姨脱离了危险，出院后为重症医学科送锦旗感谢医护人员时说。

重症学科众志诚，救死扶伤日夜行

“患者李阿姨，60岁，发热3天，胸闷憋气2天，急诊入院，入院前3天受凉后发热，Tmax39.4℃，伴咳嗽、咳黄褐色痰。入院前2天出现胸闷、憋气，伴恶心、呕吐、腹泻。急诊入院，查指端氧饱和度91%，胸部CT提示双肺炎症、双肺多发结节影。既往发现血三系减少（白细胞,红细胞,血小板减少）1年，未进一步诊治，家中饲养芦丁鸡1年余。”值班医生向科主任邹晓光介绍患者病情，邹晓光主任带领团队立即对李阿姨施救。

李阿姨入院查体：急性面容，逐渐出现嗜睡，呼吸窘迫，R34bpm，经鼻高流量氧疗，指脉氧进行性下降，双肺可闻及湿啰音。PCT（降钙素原）高达98ng/mL（正常值<0.05ng/ml），血常规三系减少，白细胞0.56×109/L，中性粒细胞0.39×109/L，淋巴细胞0.16×109/L，血气分析示氧合指数（P/F）112mmHg，乳酸高，2.8mmol/L。

床旁心超及心电图提示心脏功能尚可，心输出量正常，排除了心梗、心衰、心源性休克。

入院诊断

1.重症社区获得性肺炎

2.急性呼吸窘迫综合征

3.脓毒症

4.多器官功能障碍综合征（呼吸、循环、凝血、神经） 

5.血三系减少，粒细胞缺乏症；

APACHE II评分为19分，死亡风险为32.24%，SOFA评分为7分，CURB-65评分为3分。

患者P/F小于150mmHg，根据ARDS机械通气指南，需要气管插管，给予气管插管后机械通气，肺保护性通气策略。

患者三系减少，是免疫抑制宿主的重症肺炎？

抑或是重症感染后三系减少？

重症医学科立即启动危重症多学科（MDT）诊疗，血液内科、呼吸内科、影像科、检验科、医务部等专家迅速到位，经综合研判，考虑患者既往三系减少，此次因重症肺炎入院，为避免对重症感染和严重免疫功能缺陷的不良预后估计不足导致治疗不充分，经验性抗感染方面，予以重拳出击。

❤给予美罗培南覆盖球菌、杆菌及耐药杆菌；

❤氧氟沙星覆盖非典型病原体；

❤考虑患者淋巴细胞低下，乳酸脱氢酶升高，需警惕真菌、PCP感染，给予卡泊芬净抗真菌治疗；

❤另外，考虑社区获得性肺炎，多有病毒感染，给予奥司他韦抗流感病毒治疗。

❤同时，给予补液，纤支镜痰液引流，完善病原学送检，镇痛镇静降低氧耗，促进粒细胞生成等治疗。

入院第3天

痰、肺泡灌洗液培养示敏感的金葡菌

血、肺泡灌洗液 NGS示金葡菌、肺炎链球菌

重症团队立即改用能覆盖金葡菌及耐药肺炎链球菌且副作用比较小的拜复乐 0.4 qd抗感染治疗。

医护每天床旁心脏超声检查，评估有无菌栓，警惕金葡菌心内膜炎可能

经过1周的治疗

患者PCT、CRP在下降，粒细胞有上升趋势，但仍偏低。呼吸衰竭仍得不到纠正，氧合指数改善不明显，仍然小于150mmHg。

入院第7天

复查胸部CT提示双肺渗出较前增多，左肺下叶实变影。P/F 122mmHg。治疗1周了，患者病情改善不理想，如果继续这样胶着下去，李阿姨或将面临行气管切开治疗可能。如何让李阿姨顺利脱离呼吸机，是重症医学科团队面临的巨大挑战。

俯卧通气术贵精，死神手里夺生命

经过一周治疗，重症医学科团队提出给病人做肺复张及俯卧位通气。根据ARDS机械通气指南，建议中重度ARDS患者行肺复张治疗，深镇静+肌松下，给予PCV法肺复张，f：15 bpm，开放压 40cmH2O（PC 15 cmH2O，PEEP 25 cmH2O），持续时间1min。ARDS俯卧位通气指南建议中重度ARDS患者行俯卧位通气治疗，俯卧位通气可促进患者塌陷的肺泡复张、改善通气血流比例及呼吸系统顺应性，可以说，为李阿姨实施俯卧位通气具有重要意义。

通过谨慎考虑，重症医学科团队制定了周密的俯卧位通气实施方案，保证了患者的安全，也避免实施过程中医护人员损伤。团队中的每一个人都高度重视，准时到位，在组织者的口令下，在做好相关防护措施的同时，心往一处想，劲往一处使，保证每一次治疗顺利完成，且无相关并发症（如意外脱管、压力性损伤、导管堵塞、误吸等）发生。

俯卧通气一周后，拔除气管插管转呼吸内科，又经过20天治疗，患者康复出院，出院后家属表达了对重症医学科团队的感谢。

患者的成功救治，离不开医院多学科的协作，离不开重症医学科团队严谨的诊疗方案，离不开医护人员的努力照护，更离不开家属的信任配合。俯卧位通气是中、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者重要的治疗措施之一，其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。随着对 ARDS病理生理的认识，俯卧位通气治疗越来越受重视。目前，西海岸新区中心医院重症医学科团队在邹晓光主任、周庆福护士长的带领下，已经锻造成为一支经验丰富且训练有素的俯卧位团队。在微光中，点亮生命之灯，是重症医护的不懈追求！