（同济大学附属上海市第十人民医院肠道微生态诊疗中心 张雪莹 田宏亮 李宁）
王大妈最近有一个困扰，吃睡都很正常，就是三四天才解一次大便。她每次在马桶上都要坐1个多小时，好不容易才能解出来一些像羊屎蛋儿一样的大便。王大妈被这事儿给烦透了。去医院一看，大夫说是便秘。便秘是一种很常见的疾病，在中国患病率为10%～14.9%，也就意味着每10个人之中就有1个人便秘。
如果出现排便费力、粪便干结、排便不尽感、肛门阻塞感，需要手法辅助排便，每周排便小于3次，依赖泻剂排便等症状中的两者及以上，就要考虑是不是便秘了。便秘的原因有很多，可分为器质性和功能性两类。
器质性的原因可能有：有些疾病，如肠道肿瘤或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻，糖尿病、甲状腺功能低下、脑卒中、脊髓损伤以及周围神经病变、假性肠梗阻、先天性巨结肠。有些药物如铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药物的使用等也可引发便秘。当发现便秘症状时，需首先排除器质性或药物使用的原因，可以通过相关科室的检查发现可能的疾病，如果不存在问题，则考虑功能性原因。
功能性便秘病因尚不明确，其发生与多种因素有关，主要包括进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足。因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。结肠运动功能紊乱所致（注意区别肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替），腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难以将粪便排出体外。滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。随着科学研究的不断深入，科学家发现便秘患者肠道菌群紊乱明确存在，并且肠道菌群可以通过神经系统、免疫系统影响肠道黏膜功能、神经反射等诸多环节，与功能性便秘的发生发展关系密切。
功能性便秘按发病机制主要分为两大类：慢传输型和出口梗阻型。慢传输型便秘是由于肠道收缩运动减弱，使粪便从盲肠到直肠的移动减慢。其特征为排便次数减少、无便意、粪质坚硬，因而排便困难。肛直肠指检时无粪便或触及坚硬粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常。出口梗阻型便秘是由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍，在老年患者中尤其常见。其表现为排便费力、排便不尽感或肛门下坠感，排便量少，肛门直肠指检时，直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢传输型便秘。这里需要注意，有的人每天都有排便，但是排便困难，每次只排出一点点，大便不干，但有排不干净的感觉，这也是便秘的表现。
长期便秘身体很“生气”后果很严重
1.消化系统有长期严重便秘的患者会伴有营养不良。因为他们吃进去却拉不出来，腹胀难受，不敢进食。便秘不仅仅是结肠功能的紊乱，结肠菌群失调，亦会导致小肠细菌的过度生长，表现出腹胀、恶心等症状。肠腔压力增加以及菌群失调使得粪便进入阑尾，或者阑尾中细菌异常增长，导致阑尾炎。部分病人还表现出明显的口臭。如果出现了腹胀腹痛、恶心呕吐的情况，建议尽早就医，以免产生不可挽救的后果。
2.心脑血管系统长期便秘会让人心烦意乱。长期便秘属于应激状态，在这种情况下，病人体内肾上腺素-血管紧张素系统被激活，可能与高血压的发生发展有一定联系。如果患者合并有高血压，或者曾经出现过脑出血，奋力地排便就非常危险，很多脑血管病患者就是在上厕所用力排便时突发脑出血去世的。如果伴有肝硬化失代偿，特别是并发了肝性脑病的患者，保持大便通畅尤为重要，便秘容易诱发肝性脑病。
3.精神心理最新的诊断标准提出了便秘属于一种肠-脑互动障碍疾病，有一个名词叫作肠-脑轴，肠道与神经系统关系密切。便秘患者生活质量不高。排便失败本身是一种失败体验，会导致不愉快的情绪，长期负面情绪的积累容易导致焦虑抑郁状态。另一方面，便秘并发的腹胀、排气异常，或者是不完全性肠梗阻导致的反复腹痛腹胀呕吐，这些症状本身就非常恼人，即使原本心情开朗的人也会情绪低落。
4.肠道菌群失调相关的其他症状便秘与肠道微生态关系密切，肠道菌群紊乱与其他很多疾病有关。我们有不少便秘病人，便秘同时合并了月经不调、面部痤疮、皮肤过敏等等，在我院通过微生态治疗恢复了正常排便后，合并的其他症状也得到了改善。
慢性便秘治疗可按阶梯走
1.调整生活、饮食习惯。
2.养成定时排便的习惯。
3.药物治疗：首选无副作用或副作用小的药物，如益生菌及益生元。如上述治疗无效可加用缓泻剂（乳果糖）治疗：乳果糖（杜密克）8毫升/次～15毫升/次，1次/天～2次/天，定时服用，目的是养成定时排便习惯。乳果糖无效时（以下建议在医师指导下服用）：福松（聚乙二醇电解质散）1次/天～2次/天（以短期导泻，疏通肠道为目的，不建议作为日常用药）。避免长期服用强刺激性泻剂，如果导（酚酞）片、番泻叶、芦荟胶囊及含大黄、芒硝的方剂（中药制剂）。如果上述治疗无效，考虑住院行肠道微生态治疗。
4.肠道微生态治疗。
粪菌移植是将健康人粪便中的功能菌群，通过一定方式移植到病人肠道内，调节肠道菌群失衡，重建具有正常功能的肠道微生态系统，为治疗肠道内及肠道外疾病提供帮助。研究显示，联合果胶（FMT）治疗慢传输型便秘未发现严重或长期副作用，短期有效率达70%，1年后有效率达50%，优于传统便秘治疗方法。本院的FMT治疗是通过鼻肠管输注菌液，6天为一个疗程。如果第一个疗程有效，需按规定间隔时间重复治疗。另外，我们研制开发了菌群胶囊，该胶囊通常只用作巩固治疗，不用作第一次移植。
5.生物反馈治疗——针对出口梗阻型便秘或盆底肌失迟缓疾病。
生物反馈训练主要借用专门的设备，训练正常排便动作，学会协调肛门肌群及腹部肌群的运动，纠正异常的肌电活动，调整生理反应，重新建立正确的排便反馈通路，达到治疗便秘及盆底肌群功能紊乱的目的。
6.手术治疗。
上述5项非手术治疗后仍不能改善排便困难，可以考虑手术治疗。全面评估（钡灌肠、排粪造影、结肠运输试验、全消化道钡餐、腹部CT等）后方可考虑行金陵术（结肠次全切除联合升结肠直肠侧侧吻合）治疗。手术方式主要是切除功能障碍的结肠并行肠道重建。大样本的病例对照研究便秘行金陵术的患者在排便频次、腹泻发生率、手术满意度、胃肠生活质量、恢复进度等方面均优于传统的全结肠切除术。如果患者体质差耐受不了金陵术，可仅行回肠造口术转流粪便，该手术简单、有效、创伤小。
治疗便秘远离六大误区
滥用泻药
避免长期服用强刺激性泻剂，如果导片、番泻叶、芦荟胶囊及含大黄、芒硝的方剂（中药制剂）。中药也是药。中药制剂中含有的导泻成分多为蒽醌类泻剂，长期使用易导致结肠黑变病。有些保健品含有药物成分，例如“香丹清”“常润茶”“排毒养颜胶囊”等，其中也含有刺激性泻剂。外国进口药也要谨慎使用，例如日本“小红片”，其功能成分就是普鲁卡比利。
依赖开塞露
很多患者就诊时都反映长期使用开塞露。排一次便使用4支～5支开塞露已经不足为奇了。长期使用开塞露容易引起直肠黏膜炎症水肿，导致直肠感受迟钝，排便功能受损。如果确实是粪便到达直肠，只差一点就能排出，可以采用温生理盐水灌肠。
过度检查
比较重要的检查包括肠镜（排除肿瘤、溃疡等）、肠道造影检查（观察肠道是否有扩张、狭窄、畸形）、腹部平片（简单判断有无肠梗阻）、CT，像排粪造影、肠道传输试验这样的检查，除非有必要的检查指征，否则意义不大。肠镜、CT等创伤或辐射较大的检查不宜重复做，除非有必要的检查指征。
轻易手术
只有在保守治疗无效的情况下才考虑手术。治疗便秘的手术目前效果较好的是金陵术（结肠次全切除联合升结肠直肠侧侧吻合），无论是左半还是右半结肠切除术效果均不理想。直肠前凸修补术、剖腹探查术亦不能有效缓解便秘，剖腹将粪便从肛门挤出容易造成肠管的损伤。有些患者就诊前就有过多次肠道手术史。这些手术不但没有改善便秘，还使得腹腔粘连、肠道结构破坏、功能受损，为我们的治疗增加了难度，再次手术困难大，保守治疗效果也受影响。
强求根治
便秘是一种慢性病，使患者焦虑、生活质量下降。由于急切想彻底摆脱痛苦，不少患者在接受治疗之前就询问是否能根治，是否能保证治好。在这里要强调的是，便秘的症状就如同抑郁症一样，受个人体质、生活环境、精神压力、作息习惯等各种因素影响，医疗干预从其中一点出发，能改善患者一部分生理功能，但其他方面需要患者的配合。患有帕金森，或者一些慢性病，或者合并有其他基础疾病的患者，不能强求每日完全自主排便。
过分纠结于某个症状
便秘会并发一些症状，如腹胀、腹鸣、痔疮等，部分患者纠结于症状，或者纠结于检查报告中所写的横结肠冗长、直肠炎、浅表性胃炎等，而忽略了这些症状的源头，从而耽误了治疗。更有甚者，因为结肠冗长而切除了左半结肠，或者切除了其他某一段肠管的患者，他们的便秘并没有改善。这样做不但白花了钱，还给治疗增加了难度。
预防便秘记住五条
自我干预仅仅针对功能性便秘有效。预防便秘可以牢记以下五条。
调整饮食习惯
多饮水（晨起空腹喝1杯温开水，每天饮水量2000毫升左右），适当运动，多食粗粮（玉米、燕麦等），多吃新鲜水果和绿叶蔬菜，避免辛辣、刺激饮食，忌烟酒，同时保持作息规律。保持良好的心态，学会调节生活中的压力。做瑜伽、打太极可以很好地缓解压力。
定时排便
每天定时如厕1次～2次。早餐后30分钟因胃结肠反射，是排便最佳时期，也可根据个人排便习惯自行调整。如无便意，起初可应用开塞露纳肛诱导排便（最多用1周）。每次排便5分钟～10分钟（无论排便量多少及有无排便不尽感），避免久坐、久蹲、用力排便（会加重盆底功能紊乱），建立排便的生物钟。
补充益生菌及益生元
常见的益生菌产品有培菲康、米雅、妈咪爱等。常见的益生元有果胶、菊粉、阿拉伯树胶等。市面上的产品有很多，建议去药店或者医院购买。不同的益生菌或者益生元对于每个人的作用是不同的。如果某一品牌的益生菌或益生元对症状改善不明显，可以更换另一种品牌。有些人同时服用益生菌和益生元可能会出现腹胀、排气增多等症状，此时可以减量服用，或者更换品牌。
灌肠
可以用200毫升～300毫升温生理盐水灌肠辅助排便。起初可以到社区医院或诊所灌肠，药店、社区医院可以购买灌肠器与注射用生理盐水。家庭自制生理盐水。具体方法是用0.9克氯化钠溶解于100毫升沸水中，冷却至37℃方可灌肠。每日1次，或者根据需要2天～3天灌肠1次。
避免滥用药物
避免频繁或者长期使用抗生素、质子泵抑制剂（如雷贝拉唑）等易破坏肠道菌群的药物。
便秘容易盯上五类人
女性
女性容易便秘，与心理有关，也与生理有关，同时还与社会有关。女人容易多愁善感，想得多，情绪波动大，自然神经系统的兴奋性与男性不同，大脑神经递质的分泌以及肠道神经活动的改变，倾向于引起肠道动力的紊乱。女性怀孕时尤其容易便秘，体内激素的巨大变化，以及胀大的子宫压迫直肠，都是便秘的原因。如果怀孕前就有过便秘史，那么孕期要特别注意预防便秘。通常孕期便秘治疗比不怀孕时更棘手。大多数增加肠道肌肉收缩的药物均会影响子宫的收缩，可能导致流产。孕期的便秘切不可随意服用泻药。如果曾经有便秘，一定要治好之后才能怀孕。如果孕期出现了便秘，注意多饮水、多吃蔬菜和水果，适当锻炼，可用乳果糖辅助排便。
老年人
老年人，特别是老年女性的盆底肌和腹肌的松弛，不仅容易导致排便不畅，也容易出现大便失禁等问题。对于盆底肌功能障碍，可以接受生物反馈治疗，平日注意训练盆底肌。老年人容易合并各种基础疾病，例如糖尿病、高血压、帕金森等，需要服用多种药物。这些药物，比如治疗帕金森的药物会影响肠道的蠕动，而这些药又必须服用，所以老年人对便秘的治疗期望不宜过高，不能强行追求脱离药物自主排便。如果每日用半片力洛或者依赖灌肠可以做到定时排便，就已经很不错了。前提是使用的辅助手段可以长期安全有效。
压力大的人
这里要提出来讲的是外界压力的来源，例如课业繁重的学生。有不少中学生因便秘来就诊，学生自我意识不强，容易被家长与老师影响，上学时间早，课间休息还要问老师问题，晚上写作业到很晚，周末上补习班，运动少，非常容易导致便秘。学生往往意识不到便秘的严重性，家长却认为学习比健康更重要。有的学生家长甚至以孩子上课没时间而拒绝让孩子住院治疗。
生活不规律的人
爱吃油炸食品、不爱吃蔬菜和水果、喝水少、挑食、运动少、熬夜等都容易导致便秘。越来越多的人去海外求学，生活环境的改变、饮食的变化、时差的存在，容易导致机体功能的紊乱。有一位患者在澳洲读书，1周才大便1次。每次他一回国，便秘就好了，出国之后又开始便秘。另外，经常出差的人，环境、作息、饮食频繁改变，也容易出现便秘。
经常使用抗菌药的人
抗生素滥用已经成为国内普遍存在的问题。经常使用抗生素（就是大家所说的“消炎药”），对肠道菌群产生的影响非常大。有的患者做了一次手术，就便秘了，这与手术前后抗生素的使用脱不了干系。有的患者由于胃病长期使用抑酸剂（例如奥美拉唑），一吃就是几个月，吃出了便秘，抑酸剂使得胃内酸性降低，同时对消化道的菌群也会产生巨大影响。有些儿童因便秘来就诊，一般都会问出抗生素使用的病史。需要注意的是，不少自闭症儿童都合并有便秘。
