参保人意外伤害发生的医疗费用医保可以报销吗？

参保人发生意外伤害产生的医疗费用，并非所有的都能报销，核心判定标准为有无第三方责任、是否符合医保报销范围。

可以纳入医保报销的情形

1. 无第三方责任的意外伤害：例如：参保人自己意外摔伤、磕碰、扭伤、烫伤等，没有他人、单位、车辆等第三方责任人，产生的合规医疗费用可正常走医保报销。青岛本地定点医院就医可直接联网结算，无需额外跑腿。

举例：市民王阿姨在家拖地不慎摔倒扭伤腰部，无责任人，住院产生的合规的医疗费用，可直接医保报销

2.部分责任意外伤害：经交警、公安等部门认定存在第三方责任的意外伤害，其医疗费用由第三方按责任占比依法承担，对参保人个人按照责任大小承担的医疗费纳入医保报销。

举例：市民张阿姨骑电动车外出买菜，在路口与一辆机动轿车发生碰撞，交警部门认定双方同等责任。医保基金按参保人承担责任比例进行报销。

少年儿童、大学生意外伤害门诊报销

针对少年儿童活泼好动、在校大学生运动量大的特点，已正常参保的少年儿童和大学生发生的无第三方责任的意外伤害，可享受意外伤害门（急）诊报销。

报销标准：意外伤害门急诊费用，社会医疗保险统筹支付范围内超过 100 元以上的部分，由基本医疗保险基金按照 90%的比例支付，年度最高支付 3000 元。可在定点医疗机构即时联网结算。

举例：小学生小明在课间意外摔伤，门诊清创、拍片共花费500元，扣除100元起付线，剩余400元可报销90%（360元），个人仅自付140元。

不能报销的情形

1. 有明确第三方责任的伤害：交通事故、他人殴打等，应由肇事方、责任方赔付的费用；

2. 属于工伤保险支付范围的工伤医疗费用；

3. 境外就医的意外伤害费用。

温馨提示：

因各种原因，未能实现联网结算的，可由个人先行垫付，治疗结束后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等相关材料到所属参保地医保经办机构窗口办理手工报销。