【三医话健康】“一种可治愈的高血压”——原发性醛固酮增多症

我国是高血压大国，2015年我国高血压患病率已达27.9%，相当于每4个人中就有1个高血压患者。高血压包括原发性高血压和继发性高血压两种，原发性高血压需要终身吃药，而继发性高血压针对病因治疗后，高血压往往可缓解甚至根治，因此识别继发性高血压至关重要。

原发性醛固酮增多症（原醛症）是继发性高血压中最常见的一种疾病，它在所有高血压患者约占5%-10%，在难治性高血压患者的约占20%左右，由此可见原醛症患者并不少见。按照原醛占高血压患者的至少5-10%的比例来推算，中国目前原醛患者将有1000-2000万人，但是实际上原醛的检出率非常的低，这主要是归因于临床医生对原醛没有引起足够的重视，导致很多原醛患者没有被识别出来，即便在意大利和德国，原醛的筛查率仅有7-8%，诊断率仅有1-2%。

目前随着检测技术的不断进步，尤其是化学发光法检测血浆醛固酮和肾素浓度的临床普及，通过血浆醛固酮肾素比值（ARR）检测发现疑似原醛患者已经成为现实。

研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏、脑血管等高血压靶器官损害更为严重。一项荟萃分析发现原醛患者相比原发性高血压患者的心血管事件的风险高1.7-3.5倍，代谢异常和靶器官损害的风险高1.3-2.3倍。更重要的是，原醛患者升高的心血管疾病风险可以通过针对性治疗而逆转。因此，早期准确筛查原醛并对其进行针对性治疗至关重要。

哪些高血压患者需要筛查原醛？

1.持续存在较严重的高血压（收缩压/舒张压≥160/100mmHg）或难治性高血压；2.高血压合并自发性或利尿剂导致的低钾血症；3.高血压合并肾上腺意外瘤；4.有早发高血压家族史或早发脑血管病家族史的高血压患者（<40岁）；5. 原醛患者一级亲属中的高血压患者；6.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；7.合并房颤患者。

原醛的筛查和诊治中需要注意哪些事项？

原醛的筛查和诊治一定恪守指南和共识，一定严格按照规范来做，科学筛查，准确诊断，尤其是在判读ARR时要坚持两个原则，一是肾素值低，第二是醛固酮值高。如果患者的肾素值非常低，而醛固酮值在正常范围，导致ARR比值明显高于阳性的切点值。如果只评估ARR值的水平，这位患者可能是原醛，但结合临床综合评估，患者有可能是Liddle综合征。

高血压仅仅是一种表现，导致高血压的相关疾病有四十多种，其中有十几种临床上较为常见。心内科医生应了解这十几种病因，以确保在寻找高血压病因不被遗漏。当然，原醛是目前最常见的继发性高血压病因，但应引起我们的重视是，亚临床库欣综合征目前呈上升趋势，一旦原醛合并亚临床库欣综合征会使诊断变得更加复杂。如果患者符合高血压、糖尿病、骨质疏松与肥胖，则需要筛查库欣综合征。另外，血压的升高还与与多种生理病理因素及药物密切相关，在临床高血压诊治中，病史和体格检查非常重要，怎么强调都为过，只有及时诊断，才能科学和有效的治疗。

原醛症的治疗

对于单侧肾上腺病变患者可以考虑腹腔镜手术治疗，而对于双侧肾上腺病变、不宜进行手术治疗或无手术意愿的患者，可给予盐皮质激素受体拮抗剂治疗，治疗目标为血压≤140/90mmHg，血钾≥4.0mmol/L，血浆肾素不被抑制，ARR＜40。

由于原醛发病率高，危害大，如不早期识别进行针对性治疗，往往因血压控制不好而造成严重的心脑血管并发症，许多患者早期诊断耽误治疗效果不好，往往后期出现严重并发症才确诊为原醛，因此最新的指南主张对所有的高血压患者一生当中至少要进行一次原发性醛固酮增多症的筛查。