“一二三七”几个数字读懂青岛市医保局2022年工作

近两年，党中央、国务院和国家医保局连续出台了多个文件，对今后一个时期医保工作的改革方向和重点任务作出部署。2020年3月，党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发［2020］5号），对新时代医疗保障制度进行顶层设计，明确了一个目标、四大机制、两项支撑的“1＋4＋2”总体改革框架。2021年，国务院印发《“十四五”全民医疗保障规划》，制定了“十四五”时期我国医疗保障改革发展的行动指南。

国家有部署，青岛见行动。2022年，青岛市医保局将严格贯彻落实党中央国务院决策部署，紧扣一个主题，深化两项改革，实施三项工程，办好七件实事，着力保障人民群众健康、促进共同富裕。

一个主题是：

推进医保事业高质量发展。高质量发展是我们做好各项工作的基本遵循，也是破解新时代主要矛盾的关键所在。一方面，要抓住人民最关心最直接最现实的健康保障问题，与时俱进地持续深化改革，以新思路、新招数办好民生实事，最大程度发挥有限资金的保障效果，保障人人都有享受基本医保的机会，让医保高质量发展成果更多更公平地惠及全体人民。另一方面，必须从实际出发，坚持稳中求进，把保障和改善医保待遇建立在经济发展和财力可持续的基础上，始终保基本可持续，把握好在发展中改善医保待遇的尺度，在高质量发展中稳步提高保障质量，盯住“一老一小”、困难群体等重点人群，重点加强基础性、普惠性、兜底性医疗保障制度建设，下足“绣花功夫”提高医保管理服务的精细化水平，确保医疗保障制度行稳致远。

深化两项改革：

第一项改革是：职工门诊保障制度改革。一是做好政策衔接。在保持原有门诊统筹制度运行框架的基础上，积极稳慎地推动职工门诊共济保障制度改革，努力做到既符合国家和省的改革方向，又维持相对成熟的定点就医模式和按人头包干付费的支付方式基本稳定。二是坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜。个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施，结合2021年开展的门诊保障制度改革试点工作，建立完善职工普通门诊统筹保障机制。三是完善门诊共济保障付费机制，科学设定门诊统筹年度起付标准、支付比例和最高限额。针对门诊保障频率高、金额少、管理难的特点，系统谋划支付方式、预算管理、监管稽查等系列办法，将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容，坚持支出总量的结构调整、循序渐进，逐步降低住院支出增速，避免出现住院、门诊费用“两头翘”。四是切实加强组织领导，做好宣传引导，用群众听得懂的语言宣传好改革的目的意义，取得全社会的理解和支持。

第二项改革是：多元复合医保支付方式改革。一是全面实施住院费用按DRG付费。在抓好18家试点医院平稳运行的基础上，重点推进全市二级以上公立综合医院全覆盖，并进一步扩大覆盖范围，实现符合条件的住院医疗机构覆盖率不低于50％。加快建立健全与DRG付费方式配套的基金监管模式和绩效考核评价体系，提高基金使用绩效和医疗机构管理水平，重点防止出现小病高靠、分解住院、转嫁负担、推诿重病等违规问题，确保改革正向效应。二是推进落实紧密型医共体按人头总额打包付费。跟进指导西海岸新区人民医院医共体运行，发挥试点的示范效应。按照每个区、市至少一个的原则，联合卫健部门扎实推进紧密型医共体打包付费工作。建立以健康管理结果和医保基金使用效率为导向的考核指标体系，完善“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，促进医共体从“疾病保障”向“健康保障”转变，实现医防融合发展。三是深化按床日支付方式改革。完善医疗康复、精神病等长期住院患者按床日付费制度，强化总额预算管理，探索更加科学高效的支付管理工具，提高医保支付精细化水平。四是扩大中医药医保支付政策供给，扶持中医药发展。总结前期中医院日间病房试点情况，按照中医特色、诊疗规范、疗效明确、费用可控的原则，扩大中医日间病房治疗病种和试点医院范围。完善中医优势病种按病种收付费政策，鼓励医疗机构积极开展中医优势病种服务。开辟中医特色项目审核绿色通道，适当提高中医医疗服务项目价格和医保支付标准，鼓励中医诊疗技术传承创新。

实施三项工程：

第一项工程是：公共服务能力提升工程。一是推进医保服务标准化。落实经办服务事项清单操作规范，推进示范工程建设，提高经办管理标准化、精细化水平，完善帮办代办服务和“好差评”服务评价体系，扎实推进医保经办服务体系向基层延伸。二是优化异地就医服务。整合异地就医人员类型，简化异地就医手续，统一报销政策，适当提高临时外出就医人员待遇，实现参保人省内就医免备案，省外就医自助备案。实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗等5种门诊慢特病相关费用跨省直接联网结算。协调胶东五市，在县级以上医保服务大厅设立“异地通办”专窗，建立高效便捷的沟通协调机制，方便群众异地就医报销。三是优化对特殊群体的服务。以“一老一小”为重点，建立健全覆盖全生命周期的医保服务体系，围绕“医疗费报销一件事”加快推进跨部门、跨领域联通联办。四是提高服务电话接通率。增加医保咨询电话的坐席数量，积极协调12345帮助接听，对群众的咨询诉求及时答复回应。

第二项工程是：信息化水平提升工程。一是完善国家医保信息平台青岛端应用系统。按照“全程简易经办”标准，加快公共服务子系统上线国家医保信息平台后的改造、优化和增建工作，尽快建成符合国家标准、连接全省平台、具有青岛特色的智慧医保信息平台，为推动医保高质量发展、优化营商环境、改善参保人服务体验提供基础支撑。二是加快医保智能监控系统二期建设与应用。实现对医保基金形成全方位、全流程、全链条的立体化监测监管体系。三是推进医保治理数字化转型。打造“数字医保”，推动医保数据资源化、智能化，为医保领域的精准化服务、现代化治理、科学化决策提供有力支撑。

第三项工程是：基金监管能力提升工程。一是开展医保基金综合监管专项行动。综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种手段，保持打击欺诈骗保行为的高压态势，守好群众“救命钱”。二是健全医保基金监管机制。依法依规做好信用信息记录、公示等，对行政相对人实施分级分类监管和信用激励惩戒。通过购买第三方服务的方式，为各类检查提供医疗、财务、数据分析等专业支持。三是优化部门协同监管机制。在现有查处和移送联席会议机制的基础上，进一步完善同公安部门的联合办案机制，严格落实向纪委监委机关的案件线索移送机制。四是建立基金风险监控预警机制。强化医保基金内控管理，切实防范审计风险，强化预警分析，实现收支全流程监控，保障医保基金安全可持续运行。

办好七件实事：

一是强支撑，全力保障疫情防控。坚决落实党中央关于由医保基金和财政共同负担新冠疫苗接种费用的重大决策，为全民免费接种疫苗和核酸检测提供费用保障；按照疫情防控部署要求，继续落实好“两个确保”等政策措施，及时准确结算好疫苗和接种费用，确保资金及时拨付到位。

二是降费率，大力优化营商环境。降低职工医保单位缴费费率0．5个百分点政策，在前两年降费的基础上，再为全市企业、机关事业单位减负10亿元，进一步优化营商环境，支持市场主体健康稳定发展。

三是挤水分，减轻群众药品耗材费用负担。进一步规范医用耗材医保准入管理，适当扩大耗材报销范围，提高部分临床必需的高值耗材的支付标准。全面落实国家和省药品、医用耗材集中带量采购工作，做好医保基金与医药企业直接结算工作，切实减轻患者负担。

四是促生育，提高生育医疗保障待遇。完善生育保险政策，提高生育医疗费保障标准，对三级医院结算标准适当倾斜，减轻职工生育医疗费负担，支持三孩生育政策落地。

五是兜底线，健全重特大疾病医疗保险和救助制度。抓住精准识别、综合保障、规范救助、精准防贫4项目标，完善救助对象及时精准识别机制，建立分层分类的医疗救助体系，提高救助资金的使用效率，健全预警监测精准帮扶办法，从统一提高待遇转向提前预警、精准帮扶、综合施救、化解风险。

六是保重病，扩大“琴岛e保”理赔责任。进一步扩大理赔责任，把参保人临床急需、负担较重的高值药品和耗材补充到“琴岛e保”理赔范围中，进一步减轻群众重特大疾病医疗费用负担。

七是提质效，提高长期照护服务能力和服务质量。加强政策引导，支持“两院一体”合作服务模式发展，鼓励农村妇女参与提供照护服务，与人社、民政、卫健等部门建立高度协同的技能提升机制，积极培育农村照护服务力量。加强服务监督与评价，进一步规范和提升护理机构管理和服务水平。

牢记嘱托走在前，奋楫扬帆谱新篇。做好医疗保障工作使命光荣，责任重大，青岛市医保局将自觉全面落实党中央、国务院、国家医保局的决策部署，切实解决群众医保领域急难愁盼问题，奋力谱写医疗保障高质量发展的新篇章。