“处长直播”热点问答TOP10（6-10）

6.办理了门诊慢特病，为什么有的药品医院不报销？

根据国家医保局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，目录内的药品，诊断治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围。门诊慢特病患者在定点医药机构发生的医疗费用，定点医疗机构就会结合患者办理的病种、具体的病情审核，是否符合门慢病种范围、是否符合药品说明书及医保限定支付范围、开药量是否符合处方管理有关规定。符合的就可以直接报销。如果药品超出了说明书适应症和医保限定支付范围，则无法享受报销待遇。

7.恶性肿瘤可以办理大病吗？使用靶向药如何报销？

可以申请办理“恶性肿瘤的门诊治疗”病种。携带相关病历材料和检查报告至开通即时办理业务的定点医疗机构或就近的医保经办机构进行办理。也可以通过“青岛医疗保障”微信公众号线上办理。取得门诊慢特病资格后，经定点医疗机构审核，符合门慢病种范围、药品说明书及医保限定支付范围的费用可以按规定即时联网报销。

8.家里老人有慢性阻塞性肺病的大病，定点在家门口的社区，想把恶性肿瘤病种定在青医，行不行？

可以。恶性肿瘤为无限额病种，慢性阻塞性肺病为有限额病种，自2025年6月1日起，无限额病种和限额病种可以根据自身疾病治疗需要，分别定点在一家具备治疗资质的定点医疗机构。也就是说，可以把恶性肿瘤病种定点在青医，慢性阻塞性肺病仍然定点在原社区医疗机构。

9.高血压大病可以一次开3个月用药吗？

按照省、市卫健部门牵头印发的关于长处方管理的相关规定，目前，“高血压”属于长处方适用病种范围。临床医师根据患者实际情况，在用药方案稳定、病情控制稳定等情况下，开方时间可适当延长，最长不超过12周，关于开药诊疗行为的问题，具体可向诊治医师进一步沟通病情进行临床评估判断。

10.参保居民已经办理高血压合并症又确诊了脑梗，还需要再办大病吗？

对已经取得门诊慢特病病种的参保居民，无论是定点在社区还是一级医院，起付线都是200元，超过起付线以上的部分，报销比例是80%；目前高血压伴并发症这个病种，年度报销限额是3500元，超出3500元以上的部分，社区或一级医院可以继续报销，报销比例为30%。另外，脑梗作为高血压病的并发症，可以享受“高血压病伴并发症”的病种待遇，无需另外再申请脑梗的门诊慢特病病种。