青岛市组织召开DRG付费权重调整协商谈判会

为加快落实国家 CHS－ DRG（2.0版）分组方案，确保我市 DRG付费更加切实临床实际，进一步提高医保基金使用效率，2024年9月25－27日，青岛市医疗保障局组织召开青岛市 CHS－DRG（2.0版）细分组方案培训暨权重调整协商谈判会。本次协商谈判会邀请全市 32家医疗机构 220余名临床、医保管理专家开展协商谈判 14场次。会议邀请了市财政局、市卫生健康委、市人大代表、市政协委员、农工党、九三学社、民盟等有关各方专家到会指导。

本次谈判覆盖17个MDC（疾病诊断大类），6 24个DRG细分组，占全市 701个 DRG细分组的89％。谈判工作由医保部门搭建平台，各学科临床专家唱主角，依据临床诊疗实际，在各主诊大类总权重不变的前提下，对DRG细分组权重结果进行论证、评估。经专家协商谈判，共对 228个DRG细分组的基础权重作出调整，占纳入谈判DRG细分组的36.6％。其中，内科136组、3.32％，权重小于1的轻症病组83％下调，权重大于2的高权重病组94％上调，符合轻症向重症倾斜的医保支付政策导向。同时，上调了我市重点发展的部分转外就医人次较多的高难度病组权重，鼓励医疗机构将该类患者更多的留在当地，提升我市医疗机构重点学科医疗服务能力和水平。

本次协商谈判，深入贯彻落实党的二十届三中全会提出的推进医疗、医保、医药协同发展和治理的理念，坚持“开门办医保”，充分体现了医保基金保基本、保重症的支付导向，体现了医保对医学规律和临床实践的尊重，进一步强化了医保战略购买者角色定位。

什么是DRG

当前，医药卫生体制改革已经进入深水区，涉及利益主体多，各方利益矛盾越来越突出。一方面受老龄化等因素影响，医疗费用增长迅速；另一方面经济形势和外部环境复杂严峻，医保基金收支压力日益加大，医疗保障制度可持续发展面临严峻挑战。中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出，要“建立管用高效的医保支付机制”、“推广按疾病诊断相关分组付费”、“健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商”、“实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用”。

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，以下简称DRG），主要用于急性期住院医保支付，也是国际普遍认同的衡量医疗服务质量效率的重要工具。医保基金按DRG付费的原理主要是按照临床过程相似和资源消耗相近两个维度，将病例分类组合成为600－800个组别，并通过协商谈判确定每个组别的支付标准，实际发生的医疗费用超出病组支付标准的部分由医疗机构自行承担，低于支付标准的部分作为结余留用资金奖励给医疗机构。检查检验、手术、用药等医疗项目由原来的收入来源变为了成本，医疗机构只有通过减少不合理诊疗项目和药品耗材的使用、提高医疗服务质量和效率，才能获得更高的收益。通过发挥DRG付费对医疗服务市场的调控作用，以DRG支付杠杆引导医疗机构主动合理检查、合理用药、规范诊疗行为，可有效减轻参保患者就医负担，提高医保基金使用绩效。此外，医保部门通过设置同城同病同价病组、调低轻症病组支付标准、提高疑难重症病组支付标准等方式，鼓励三级医疗机构主要收治支付标准相对较高的急危重症病例、减少收治轻症病例，引导各级别医疗机构按照各自功能定位合理收治病人，助推分级诊疗体系建设。

DRG付费协商谈判的背景和意义

DRG具有病种覆盖全面、医疗成本可量化、医疗质量可比较、医保支付可调控等特点。DRG体系下，同一病组内的病例可以直接比较，不同病组的病例之间可以通过权重进行比较，从而解决了“不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较”的问题。从本质上讲，DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于医疗服务质量效率管理，是一套各方公认的、相对科学合理的“医疗管理的工具”。DRG能够让医保、卫健、财政部门和医疗机构在一个语境里对话，各利益相关方具备了开展协商谈判的基础。

DRG支付方式改革后，医保、卫健、财政、医疗机构等利益方践行共建共治共享的社会化治理理念，基于客观数据，针对总额预算、细分组方案、权重、费率、等级系数、特殊病例处理等核心要素和配套支付政策，积极开展DRG付费协商谈判，寻找各方利益的平衡点。医保部门立足基金承受能力，树立保基本、保重症的医保支付导向，发挥医保主动购买医疗服务的作用，引导医疗资源合理配置，推动医疗服务供给侧改革。协商谈判结果及时形成制度性安排，并向医疗机构公开，成为共同遵守的规范。通过协商谈判的导向作用，进一步强化了医保战略购买者角色定位，既提升了试点医院对DRG付费改革的认同感和参与的积极性，也提高了医保付费的精准度，推动建立规则公开、数据公开、共同治理、精细化管理的医保付费新模式。

青岛市DRG付费协商谈判实践

2019年5月，青岛市成为全国首批DRG付费改革试点城市之一，也是山东省唯一的国家级试点城市。5年来，青岛市医疗保障局认真贯彻落实国家试点要求，扎实稳妥推进各阶段改革任务，探索建立了DRG支付方式改革“青岛样板”，在国家医保局组织的交叉调研评估中获居全国101个DRG／DIP付费改革试点城市第3名，先后被评为国家DRG付费东部省份培训基地、全国DRG付费示范点。2022年12月，实现医疗机构按DRG付费全覆盖。

青岛市医疗保障局坚持“开门办医保”的理念，建立健全多方参与、相互协商、公平公正的集体协商谈判机制，推进医疗、医保、医药协同发展和治理，更好发挥医保战略性购买作用。改革实施以来，已先后邀请419名医疗机构专家开展了DRG付费协商谈判22场次，按照国家医保局统一部署，通过协商谈判调整 DRG本地化细分组方案及病组权重，谈判确定医疗机构等级系数、月度结算及年度清算系数设置、特殊病例处理办法等DRG结算清算规则。

2024年7月，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。此次协商谈判的重点任务，就是落实国家医保局部署要求，在保持MDC、ADRG与国家一致的基础上，更新本地化细分组方案及病组权重，加快推进 DRG2.0版分组方案本地化落地应用。本次协商谈判，在保持各MDC大类总权重不变的前提下，考虑疾病治疗难易程度和医疗资源消耗状况，适当提高疑难重症病组的权重值，适当降低常见多发的轻症病组权重值，充分体现了医保基金保基本、保重症的支付导向，体现了医保改革对医学规律和临床实践的充分尊重。

青岛市DRG付费改革成效

通过开展协商谈判，增强了医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性和协同性，促进医疗机构主动调整结构、控制成本、规范诊疗流程、提高医疗服务质量，不断提高医保基金使用效率，促进医疗机构高质量发展，逐步减轻参保患者负担，取得了“医、保、患”三方共赢的积极成效。与改革前的2019年相比，2023年，首批纳入DRG付费试点18家青岛市头部医疗机构CMI值由1.04提高至1.14，增幅达9.62％；次均住院费用由14190元降至12461元，下降12.18％，其中，药品费用占比下降7.01个百分点，医疗服务收入占比上升2.64个百分点；平均住院日由8.04天下降至6.58天，下降18.16％；患者次均个人负担额由4997元降至4158元，下降16.79％，个人负担率下降了1.85个百分点。数据表明DRG付费医疗机构收治病例结构在优化、运营效率在提升、成本控制取得明显成效，参保患者个人负担明显减轻，实现了改革为民、改革惠民的初衷。