《糖尿病之友》杂志刊发 | 糖尿病患者怎样合理享受医保政策

为让糖尿病病友了解有关国家基本医疗保险政策，青岛内分泌糖尿病医院医保办主任杨雪梅围绕跨省异地就医、医保支付、结算方式、报销范围、报销比例和注意事项等方面进行讲解介绍，帮助大家提高糖尿病和高血压等慢性病的科学防控，有效降低医疗费用，减少医保支出。《糖尿病之友》杂志对此文进行刊发。

《糖尿病之友》刊发版面

正文：

1980～2020年，中国成年人的糖尿病患病率由0．67％迅速上升为12．8％，中国的糖尿病患者已超1．26亿，糖尿病前期（糖尿病的后备军）的人数则更高。仅糖尿病患者的血糖与代谢控制医疗支出费用，中国已超6000亿，尤其是糖尿病导致的心血管疾病、脑血管疾病、眼病、肾病等并发症的医疗费用及相关支出则成倍甚至几十倍增长。因此，糖尿病和高血压等慢性病不仅成为危害人类健康的问题之一，而且带来的社会负担与经济负担更是不堪重负。

2019年，李克强总理在国务院常务会议上明确指出，对参加城乡居民医疗保险的糖尿病和高血压患者，将国家基本用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付，报销比例提高至50％以上。2021年再次强调，实行跨省异地就医费用现场结算政策，推进糖尿病和高血压等5种慢性疾病跨省直接结算。

为让糖尿病病友了解有关国家基本医疗保险政策，本文围绕跨省异地就医、医保支付、结算方式、报销范围、报销比例和注意事项等方面作粗浅介绍，帮助大家提高糖尿病和高血压等慢性病的科学防控，有效降低医疗费用，减少医保支出。

参保人坚持缴纳医疗保险费勿中断

医疗保险基金实行收付实现制。通俗地说，用现在的钱看现在的病，只有你缴纳医疗保险才能享受相应的待遇。一旦中断缴费，后续可能就无法正常享受医疗保险待遇。多地对医疗保险连续缴纳时间也有要求，并设置待遇等待期。一般中断参保3个月以上再次参保时待遇等待期必须重新计算，十分麻烦。糖尿病和高血压等慢性病需要终生治疗与随访，医疗保障勿中断。

糖尿病和高血压等慢性病相关医保政策

目前，中国的基本医疗保险体系可分为职工医保和居民医保两大类，该体系几乎形成全民覆盖，如婴幼儿、少年儿童、在校大学生、企业职工和城乡居民等。

以山东省青岛市为例，因糖尿病、高血压和冠心病等疾病需要长期门诊治疗者，可申请办理门诊慢特病准入资格。门诊慢特病是医保部门为减轻部分患有慢性疾病，需要长期门诊治疗的参保人员的经济负担而实行的一项门诊报销政策（是普通门诊治疗和住院治疗之外的一项额外政策）。患者可自主选择医保定点医疗机构，经医保主管部门审批，纳入门诊慢特病医保管理，期间所发生的门诊医疗费用（除起付标准）可纳入医保报销，报销比例最高可达92％。

住院期间发生的统筹支付范围内的医疗费用，起付标准计4万元以下部分，退休（退职）后报销比例最高可达95％，年度累计4万元以上部分支付比例高达97％。退休有两种类型，包括退休和退职。退休是满足退休年龄，退职是不满年龄，因病或因伤提前办理退休。

山东省青岛市逐步完善了5个层级的医疗保障体系，并实现了全民补充医疗保险制度，将一部分高值的救命和救急的药品耗材纳入医疗保障范围，让“天价药”的价格亲民。补充医疗保险为患者提供了一项精准的“靶向保障”措施。

近年来，青岛市针对18岁以下的1型糖尿病患者，胰岛素泵、动态血糖监测及耗材等均纳入医保报销。青岛内分泌糖尿病医院接受胰岛素泵强化治疗的糖尿病患者的糖化血红蛋白平均下降2．0％～3．0％，血糖控制达标率在80％以上，胰岛素用量减少20％～30％，有效降低急慢性并发症及医保支出，提高了患者的生活质量。

长期护理保险荣获2015年度中国政府最高奖“最佳实践奖”，基本满足了失能、失智人员不同的照护需求，尤其是糖尿病等慢性病患者获益。

什么情况下大病医疗保险纳入二次报销

糖尿病是全身性疾病，从微血管病变到大血管病变，涉及各种急慢性并发症，糖尿病患者的住院周期长、花费大、消耗成本高，治疗并发症的费用支出占了糖尿病治疗总费用的绝大部分，是因病致贫和因病返贫的重大疾病之一。在很多地区，大病医疗保险就是在参保人治疗疾病时对大额医疗费用再次报销的医疗保险制度。糖尿病患者的医疗花费可能导致家庭灾难性医疗支出，当个人自付部分超过一定额度，通过大病医疗保险进行二次报销，可以极大地缓解糖尿病患者的经济负担。哪些费用可以纳入大病医疗保险报销呢？通常职工和居民参保人在定点医药机构发生的住院、门诊慢特病医疗费用，在基本医疗保险报销后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险报销：符合医保支付范围、超出基本医疗保险年最高支付限额以上的医疗费用；符合医保支付范围、个人按照起付线和自付比例负担的医疗费用；乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入医保支付前个人按自负比例负担的医疗费用。

跨省或异地就医为啥先备案

过去我们经常碰到许多老年糖尿病患者，随子女在异地长期居住，异地就医、异地医保报销、异地转诊等都十分困难。

现在国家规定异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员在参保地外就医，及时办理异地就医备案手续。多地市已开通“网上办”和“掌上办”功能，人们无需到现场办理，即可轻松享受与参保地同等待遇和报销比例，且无需个人垫付资金，直接现场结算。这个待遇可以延伸到省内跨市、跨省住院、门诊、门诊慢特病等医疗费用。值得注意的是，未提前完成备案而自行通过“临时异地就医”者可能导致个人额外多承担10％～25％的自付费用（自付比例各地区略有差异）。

医疗保障基金的花费是人们医疗成本支出的一部分，说到底，在保证广大糖尿病患者生活质量的前提下，最有效的方式应该是高频次的生活方式干预与日常慢性病管理。伴随着各种通讯与可穿戴类设备以及新技术的不断更新和获批应用于临床，医保覆盖的互联网＋慢性病管理也开始在各地尝试，包括线上就医和药品配送等。这些尝试将大大提高糖尿病患者的就医效率。需要明确的是，糖尿病不是一种仅靠一成不变吃药就能解决的疾病，定期复诊与检查是有效提高治疗效率和降低整体花费的必要途径。切记不要贪便宜吃药，毁宝贵身体。

远离欺骗性宣传

目前尚难根治糖尿病等慢性代谢性疾病。最近国家医保局对临床应用范围广、数量大、价格较贵的药品与耗材实行政府集中采购，各医院的药品价格大幅度下降，医疗机构实行零差价政策，“看病难、看病贵”得到了明显改善。因此，提醒广大糖尿病病友，要远离欺骗性宣传，应相信科学，选择正规医院，接受正规治疗。

糖尿病医保管理与整合医学新思维相结合

糖尿病并非单纯高血糖，合并血脂紊乱、高血压、高尿酸、肥胖等代谢异常十分普遍，糖尿病性心血管疾病、脑血管疾病、眼病、肾病、神经病变等并发症已成为危害人类健康与生命的重大病症。传统的器官医学模式分科过细，限于对症治疗，糖尿病一旦合并多种并发症，患者到多科室重复就医的现象很普遍，直接与间接医疗支出必将大幅度增加。

青岛内分泌糖尿病医院建院20余年来，秉承大专科、强综合的整合医学发展初心，专业人做专业事。围绕糖尿病等慢性病预防，强化糖尿病代谢控制，有效阻止和延缓糖尿病并发症的发生与发展，整合糖尿病及其并发症相关学科（如心内科、眼科、肾内科、外周血管科、介入科、康复科等专业科室）共同管理，形成了一个中心、一张病床、一个诊室“不同专业医师围绕病人转”的整合诊疗医学模式。近年来，青岛内分泌糖尿病医院的糖尿病医保管理与整合医学新思维密切结合，构建糖尿病管理垂直、闭环式、全生命周期和一体化的服务诊疗模式，为患者减轻了负担、为医保节约了费用，有助于缓解百姓“看病难、看病贵”的社会问题。中国正在推行的按疾病诊断相关分组付费（DRGS）医保结算模式也印证了以整体看待疾病的基本思路。

专家简介：

杨雪梅，毕业于山东第一医科大学卫生管理专业。毕业后任职于山东青岛内分泌糖尿病医院（至今已经15年），在院期间，工作上锐意进取，管理成绩突出。曾先后担任医院综合办主任、人力资源部主任、医保办主任和院长助理。参与医院筹建、扩建、医疗体制改革等重大事项，熟悉国家医疗政策与法规。负责全院的医疗保险管理工作以来，立足于完善政策、健全机制和规范管理，医院连续多年被评为青岛市诚信医保标兵和A级医院，大病门诊“文明窗口”单位。在节省医保基金、降低医疗成本、提高医疗质量和减轻患者的经济负担方面作出重要贡献。