5月9日0时！0门槛参保 最高赔付300万 这项医保补充险来了

青岛新闻网5月8日讯（记者 李丽涛）今天上午，青岛市商业健康补充保险“琴岛e保”产品发布会在青岛国际会议中心举行。不限年龄、不限职业、不限身体状况、不限疾病史，无需体检，只要参加了青岛市职工医保或居民医保，无论是初生婴儿还是高龄老人，无论是身患疾病还是身体健康，均可参加“琴岛e保”。据悉，“琴岛e保”将于5月9日0时正式上线，每年保费仅139元，最高赔付可达300万，市民们通过“琴岛e保”、“青岛医保”等公众号即可参保。

据了解，“琴岛e保”是青岛市唯一一个由政府指导，商业保险公司承保的保险项目，在政府指导下，“琴岛e保”与基本医保待遇紧密衔接，旨在保大病、解决因病致贫因病返贫问题，既要发挥商业保险保风险的作用，又要突破商业保险的部分局限，真正做到有点有面、惠及民生。

作为青岛市政府2021年市办实事项目之一，“琴岛e保”将于5月9日0时正式上线，每年保费仅139元，最高赔付可达300万。5月9日－6月30日为投保期，自7月1日起正式享受保险待遇，没有等待期。

经过公开遴选，青岛市确定了5家保险公司作为该产品的承保机构，分别是：中国人寿保险青岛市分公司、泰康养老保险青岛分公司、平安养老保险青岛分公司、太平养老保险青岛分公司、中国人民健康保险青岛分公司。

四重保障责任解决群众难点痛点

根据对近三年来我市参保人实际发生费用情况的研究，分析个人负担医疗费用的比例结构，保险公司在研究设计“琴岛e保”项目的保障内容时，着眼于解决参保群众就医费用高、负担重的难点、痛点，设定了四重保障责任。

一是医保范围内住院医疗费用的保障。本保险生效期间，参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医保目录内费用，经基本医疗保险、医疗救助等报销后，个人负担费用年度累计达到起付线1．8万元以上部分，由“琴岛e保”按70％比例赔付。

二是医保范围内门诊慢特病费用的保障。本保险生效期间，参保人员发生的符合门诊慢特病规定的目录内费用，同样按上述标准予以报销。对于生效前已经办理医保门诊慢特病的老病号，其门诊费用仍然可以由“琴岛e保”予以报销（报销比例略有降低），这是区别于普通商业保险的一个重要表现。上述两项保障内容，一个保险年度内累计最高赔付限额为150万元。

三是医保范围外相关药品费用报销。本保险生效期间，参保人员在定点医疗机构住院治疗，因病情需要使用的医保规定外的合理药品费用，年度累计达到起付线2万元以上部分，由“琴岛e保”按60％比例赔付。一个保险年度内累计最高赔付限额为100万元。目前我市已确定近700种范围外药品，后续还将根据理赔情况适时进行增减调整。

四是特药／特材费用报销。针对恶性肿瘤等特殊疾病的临床需要，本保险生效期间，参保人员因病情需要使用医保规定外的特殊药品及特殊医用耗材（以下简称特药特材），每种特药／特材费用年度累计达到起付线2万元以上部分，由“琴岛e保”按70％比例赔付，一个保险年度内所有特药及特材累计最高赔付限额为50万元。参保人员之前已享受相关特殊药品及特殊医用耗材报销的，参加“琴岛e保”后仍按照一定比例给予赔付（略低于健康参保群体）。目前我市已确定特药特材品种为15种，将根据理赔情况和群众需求，由承保机构适时进行调整。

0门槛参保参保设置便民惠民

一是坚持“四不限”。对投保人不限年龄、不限职业、不限身体状况、不限疾病史，无需体检。只要参加了我市职工医保或居民医保的，无论是初生婴儿还是高龄老人，无论是身患疾病还是身体健康，均可以参加“琴岛e保”；凡是正常享受医保待遇的投保人，均可以正常享受“琴岛e保”的相关保障待遇。

二是低保费高保障。该项产品坚持保本微利原则，每年仅需139元，即可享受高达300万元的保障额度，从医保范围内住院费用、医保范围内门诊慢特病费用、医保范围外药品费用、特药特材费用四个维度，进行全方位保障。保费设定和待遇标准的设定，将根据资金运行情况适时进行调整。同时，该产品支持使用微信、支付宝、云闪付支付渠道，特别是允许利用职工医保个人账户余额为自己及亲属支付保费，实现医保卡的账户共济。

三是与基本医保待遇紧密衔接。投保人发生住院或门诊慢特病治疗费，首先经社会医保进行报销，剩下的合规部分由“琴岛e保”进行补充报销。对医疗保险目录范围内费用、目录范围外药品费用等不同情形，设定多个层次的待遇保障水平，切实降低参保人员就医负担。也就是说，不论是医保目录范围内的个人负担部分，还是医保目录范围外的个人自负部分，均可以根据临床实际情况给予一定比例的报销，这对缓解社会医疗保险面临的保障短板将发挥积极的补充保障作用。

四是线上投保便捷高效。我市参保人可通过“琴岛e保”微信公众号、“青岛医保”微信公众号、各区（市）医疗保障局微信公众号、保险行业协会微信公众号、各共保体公司官方微信公众号等进行投保，也可扫描相关权威媒体专栏报道中的二维码、共保体公司销售人员专属二维码跳转微信公众号投保，相关费用直接关联划转。这种投保和缴费方式，突破了传统模式，更加便捷高效。

五是减少垫资和跑腿麻烦。“一站式”理赔服务，便捷高效。社会医疗保险处于正常享受统筹待遇状态的投保人，在出院时进行理赔款实时结算，无需垫资，无需递交理赔材料。这种理赔方式，对传统商业保险是重大突破，省去了投保人报案、提交材料、审核、拨付等繁琐环节，实现了在医院出院时“无感”结算报销。