下月起生活照料费可报销90%
完全失能人员和重度失智人员可申请护理保险待遇，参保职工的基本生活照料费每月最高可报销1350元，生活照料待遇5月1日起开始享受……青岛“全人全责”新型长期护理保险制度将于4月1日起实施。市人社局相关人士昨日向媒体解读了参保人的待遇资格、申请条件、待遇标准、服务形式、办理流程及结算管理等内容。
■在城阳区社会福利中心，护理员引导失智老人做手指操等小康复活动。杨志文摄
申请资格
重点保障完全失能和重度失智者
完全失能人员是指因年老、疾病、伤残等原因导致长期卧床、生活不能自理已达或预期达六个月以上的身体失能人员。
重度失智人员是指患有阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员，由社保经办机构确定的6家失智诊断评估机构进行评估，符合条件的纳入“失智专区”管理。重度失智人员的照护需求等级将统一确定为评估等级五级，并享受相应等级的生活照料待遇。
该制度针对完全失能人员设计了“专护”“院护”“家护”和“巡护”4种服务形式。
申请专护服务的，评估等级应为五级，近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元，同时还应符合长期保留气管套管等管道，昏迷、全身瘫痪等具体条件；
申请院护、家护服务的，评估等级应为三、四、五级，近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，同时还应符合患有脑卒中后遗症、帕金森氏病（重度）等慢性疾病，长期保留胃管、尿管等具体条件；
申请巡护服务的，评估等级应为三、四、五级。
针对重度失智人员实行“失智专区”管理，设计了“长期照护”“短期照护”和“日间照护”3种服务形式。
报销比例
职工生活照料费每月最高报销1350元
参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，报销比例为90%；参保居民发生的符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档缴费成年居民报销比例为70%。
医疗护理主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。具体结算标准为：专护三级医院210元/天，二级医院180元/天，其中，气管切开病人300元/天；院护65元/天；家护50元/天；巡护参保职工2500元/年，一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年，二档缴费成年居民1500元/年。失智专区的结算标准为长期照护、短期照护65元/天，日间照护50元/天。
生活照料方面，对入住机构的参保职工（含专护、院护、失智专区三种模式），可享受全方位的生活照料服务。参保人评估等级不同，每月可享受生活照料待遇不同，评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费，护理保险资金每月支付限额标准分别是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费，护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准，每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元（50元/天），日间照护为750元（25元/天），其中个人自负10%。“也就是说，达到五级的失能失智人员入住机构，每月最多可以减少1350元的生活照料费，个人只需自负150元。”市社保局护理保险与定点社区管理处处长张雅娟解释说。
对选择居家照护的参保职工（含家护、巡护），同样依据评估等级，享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人，每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务，社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准（含个人自付部分，个人自付10%）结算。
专家解读
参保职工先受益
根据新制度规定，我市职工护理保险资金主要通过医保基金划拨、医保个人账户代扣、财政补贴等多元化渠道筹集。一是按规定从职工医保历年结余基金中一次性划转，另外按照基本医保缴费基数总额0.5%的比例，从职工医保统筹基金中按月划拨。医保基金占总筹资额的65.9%，承担了主要的筹资责任。二是按照基本医保个人缴费基数0.2%的比例，从应划入在职职工本人医保个人账户的资金中按月代扣，月人均7.5元左右，退休人员暂不缴费。三是财政按照每人每年30元标准予以补贴。
居民筹资仍采取医保基金划拨的方式，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹集总额10%比例进行划转，个人暂不缴费。
“我市优先将参保职工的基本生活照料纳入护理保障范围，参保居民重点解决其医疗护理待遇问题，将来综合平衡资金筹集和保障需要等因素后，再逐步解决居民生活照料问题。”张雅娟说，这样做主要基于以下考虑：一是鉴于居民个人缴费能力和财政负担压力等因素；二是农村照护服务体系尚未建立完善，生活照料服务能力及资源还不足，还无法满足农村居民的照护需要；三是从其他试点城市看，大部分城市也是先行在职工中开展试点，再逐步扩大到参保居民。
