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齐鲁医院(青岛)神经外科近期成功完成3例内镜下扩大蝶鞍入路复杂垂体瘤切除术

来源: 作者: 2017-09-14 16:27:20 字号:A- A+

  齐鲁医院(青岛)脑科中心神经外科王志刚教授带领神经肿瘤团队近期成功完成3例神经内镜辅助下扩大蝶鞍入路复杂垂体瘤切除术。手术在国内知名内镜专家——南昌大学第一附属医院洪涛教授指导下完成。术后患者的视力视野均得到改善,垂体分泌功能恢复正常,一过性尿崩至出院时完全缓解。两例复发垂体瘤患者术后发生脑脊液鼻漏,经腰大池引流后均治愈。日前3例患者均顺利出院,无任何后遗症,出院后可迅速回归正常的工作生活。

一、

患者1为44岁中年女性,因“经鼻蝶垂体瘤术后16个月,头部胀痛半年”入院。术前鞍区MRI显示垂体瘤复发并侵袭左侧海绵窦,左侧颈内动脉完全被肿瘤包绕。手术的主要难点为如何切除海绵窦内的肿瘤。海绵窦是侵袭性垂体瘤最常见的侵袭部位,由于海绵窦内神经血管结构复杂,手术显露及切除难度增大,术后并发症增多,历来为手术禁区。王志刚教授术前组织科内多次进行讨论,最终形成意见,可采取两种手术方案:一是选择开颅手术,采取Dolenc入路,切开海绵窦顶壁及外侧壁,显微镜下切除肿瘤;二是选择经蝶微创手术,采取扩大蝶鞍的翼腭窝入路,切开海绵窦底壁及外侧壁,内镜下切除肿瘤。最终患者及家属决定行经蝶微创手术。术中开放后组筛窦、蝶窦、上颌窦后壁,显露翼腭窝,最终充分暴露鞍底及左侧海绵窦。当打开海绵窦的底壁及外侧壁后,静脉血涌出,这时不仅要切除肿瘤,还要在“血泊”中仔细辨别并保护海绵窦内走形的颈内动脉、动眼神经、滑车神经等,手术难度可想而知,恰如刀尖上跳舞。为保证安全,最终仅颈内动脉后方的一薄层肿瘤未勉强切除(图1),术中出血仅约200ml,术后患者未出现任何神经功能的缺失。脑脊液鼻漏经腰大池引流10日后完全缓解,患者顺利出院。

二、

患者2为61岁老年女性,分别于2004年和2016年行两次开颅垂体瘤切除术,此次主诉视力视野障碍来诊。因肿瘤挤压视神经严重,患者入院时几乎失明。患者在院外已行两次开颅手术,此次对再次开颅手术有抵触。术前科室讨论认为肿瘤主要位于鞍上及第三脑室,侵犯脑干,手术的主要难点为打开鞍隔后的脑脊液漏修补及完整切除累及上斜坡的肿瘤。术中采取扩大蝶鞍入路,全切鞍内肿瘤后打开鞍隔,磨除鞍背骨质,保护环窦、基底窦,进一步探查见肿瘤黏连基底动脉、后交通动脉、动眼神经,并与脑干黏连,内镜下切除完全(图2)。后取自体阔筋膜、肌肉、脂肪,联合止血材料和生物蛋白胶使用“三明治”法修补鞍底。麻醉清醒即刻患者诉视力恢复,无神经功能缺失,术后放置腰大池引流2周,拔除后未再出现脑脊液鼻漏,患者顺利出院。

三、

患者3为59岁男性,因视力视野障碍、全身乏力入院。术前MRI检查显示鞍区占位,考虑为垂体瘤。经历过上两例的复杂手术,该患者的手术显得“小菜一碟”。制作粘膜瓣、暴露蝶窦、扩大蝶鞍、鞍内切除,修补鞍底……手术一气呵成,仅用时1小时,出血不足50ml,患者术后5天即康复出院,未出现任何手术并发症。复查MRI显示肿瘤全切(图3)。

垂体瘤是颅内常见的良性肿瘤,但部分患者的垂体瘤呈现恶性的生物学行为,肿瘤可以向海绵窦侵袭、鞍上生长侧方扩展、鞍底骨质破坏侵入蝶窦、颅底骨质破坏和硬膜侵蚀,Jefferson于1940年提出侵袭性垂体腺瘤的概念。标准的经蝶窦入路仅用于切除局限于垂体窝内的垂体腺瘤。通过改良此入路切除累及海绵窦、鞍上及斜坡区病变称之为扩大蝶鞍入路,与传统经颅入路不同,此入路提供了通过前下方处理颅底中央区某些病变的新途径。以往垂体瘤手术多采取开颅经额或翼点入路,经蝶入路具有创伤小、鞍内视野好等优势,已逐渐取代常规开颅手术。相比显微镜下经蝶手术,神经内镜可获得更佳的视野,更广阔的操作空间,且可以达到显微镜经蝶入路难以企及的鞍隔上、三脑室、上斜坡等区域,已逐渐成为垂体瘤手术的首选方式。

齐鲁医院(青岛)神经外科配备有目前世界最先进的手术显微镜Pentero 900、Carl Storz内镜、术中荧光及术中电生理监测设备,科室主任王志刚教授为国内首先开展血管病介入治疗和垂体瘤经(口)鼻蝶入路的先驱,积累了丰富的临床经验,成绩斐然。近年来已陆续开展帕金森病的DBS手术、难治性癫痫的迷走神经电刺激术、植物人促醒、神经脊柱手术及各种颅内肿瘤的微创及内镜治疗,在功能神经外科和神经脊椎脊髓专业积累了大量的经验。该项手术的成功开展,标志着山东大学齐鲁医院(青岛)神经外科在垂体瘤的内镜治疗方面已与国际接轨,步入国内领先水平。


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